介護記録の書き方 — SOAP形式と避けたい表現の完全ガイド【令和8年度現在】

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介護記録は介護保険法・運営基準で義務付けられた重要書類です。しかし「どう書けばいいかわからない」「禁止用語を使ってしまわないか不安」と悩む介護職員の方は少なくありません。

新人介護職員から事業所管理者まで、現場ですぐ使える介護記録の書き方を実例とともにまとめました。SOAP形式・5W1Hの基本、場面別の文例、避けるべき表現、保存期間まで完全網羅します。

なぜ介護記録が重要か

介護記録は単なる業務日誌ではありません。以下の3つの重要な役割があります。

1. 法的義務

介護保険法と各サービスの運営基準により、サービス提供のたびに記録が義務付けられています。記録がない場合、介護報酬の返還を求められる可能性もあります。

2. ケアの質向上

利用者の状態変化、対応の効果、課題などを記録することで、ケアプランの見直しやチームでの情報共有が可能になります。

3. 事故・トラブル時の証拠

転倒、けが、家族とのトラブルなど、万が一の際の客観的記録として重要な役割を果たします。「言った/言わない」のトラブル防止にもつながります。

SOAP形式とは

SOAPは介護・医療現場で広く使われる記録形式です。4つの頭文字を取った形式で、情報を構造化して書きます。

記号	項目	意味	記入例
S	Subjective	利用者・家族の発言や訴え	「足が痛い」との訴えあり
O	Objective	観察した客観的事実・数値	右足首に腫脹あり、バイタル正常
A	Assessment	情報を分析した評価・判断	転倒の影響が疑われる
P	Plan	今後の対応・計画	看護師へ報告、冷却処置

SOAP形式の利点

• 情報が整理される — 主観・客観・評価・計画が明確に分離
• 多職種で共有しやすい — 看護師・医師・ケアマネとの連携がスムーズ
• ケアの根拠が明確 — なぜその対応をしたか追跡可能

SOAP形式の例

``` S: 「気持ち悪い」との訴えあり。 O: 13:00 食後30分後に嘔吐1回。バイタル → 体温36.8℃、血圧130/80、SpO2 98%。腹部の腫脹なし。 A: 一過性の嘔吐の可能性。脱水のリスクあり。 P: 経口補水を勧め経過観察。看護師に連絡、症状再発時は再評価。 ```

5W1H形式の使い分け

5W1Hはより簡潔な記録に向いています。緊急事案や時系列の正確性が重要な場面で使われます。

項目	内容
When いつ	14:30
Where どこで	食堂
Who だれが	利用者本人
What なにを	食事中にむせ込み
Why なぜ	嚥下機能低下の可能性
How どのように	食事中断、水分摂取で改善

SOAP vs 5W1H の選び方

場面	おすすめ形式
日常の介護(食事・入浴・排泄)	シンプル形式 or 5W1H
体調変化・症状の訴え	SOAP
転倒・事故・ヒヤリ	5W1H + 追加観察
カンファレンス報告	SOAP
月次まとめ	自由記述 + SOAP併用

書く際の3つのポイント

1. 客観的に書く

「〜だった」「〜と思う」ではなく、見た・聞いた・測定した事実を記録します。

❌ 悪い例: 「今日は元気そうだった」 ✅ 良い例: 「歩行も普段通り、笑顔で職員と会話されていた」

2. 5W1Hを意識する

「いつ・どこで・だれが・なにを・なぜ・どのように」を明確にします。これは特に事故記録で重要です。

❌ 悪い例: 「転倒があった」 ✅ 良い例: 「14:30、食堂入口にて転倒。床に座り込み、外傷なし、バイタル安定」

3. 利用者の言葉を引用する

利用者の発言は「」(カギ括弧)で囲み、評価や解釈と分けて記録します。

❌ 悪い例: 「足が痛いみたいだった」 ✅ 良い例: 「『足が痛い』との訴えあり。右足首に腫脹を確認」

避けるべき表現リスト

介護記録には「絶対に使ってはいけない表現」があります。法律違反になる場合や、家族・行政との信頼を損なう場合があります。

1. 侮蔑的表現 (絶対NG)

NG例	推奨表現
「ボケ」	「認知症の方」「物忘れがある」
「徘徊」	「歩き回られる」「一人で外出される」
「問題行動」	「BPSD」「不安からの行動」
「寝たきり」	「ベッド上で過ごす時間が長い」

2. 命令的・上から目線 (NG)

NG例	推奨表現
「させる」	「していただく」「促す」
「やらせる」	「お声かけする」
「してやる」	「お手伝いする」

3. 医学的判断 (介護職は記録不可)

介護職が「診断」「治療」と書くと医師法違反になる可能性があります。

NG例	推奨表現
「肺炎の診断」	「呼吸苦の訴え、看護師へ報告」
「治療を行った」	「対応した」「ケアを実施」

4. 主観的評価 (記録に不要)

NG例	推奨表現
「かわいい」	客観的な観察事実を記載
「可哀想」	表情・発言など事実を記載
「やっぱり」	具体的な根拠を記載

場面別の文例 — 即使える短文集

食事

``` 12:00 昼食を提供。主食7割、副食5割摂取。むせ込みなく自力摂取できていた。 ```

入浴

``` 14:00 一般浴を実施。全身洗浄を一部介助で行う。湯温40度、入浴時間15分。バイタル → 異常なし。 ```

排泄

``` 10:30 トイレへ誘導。立ち上がり・着脱を一部介助。排尿あり、性状異常なし。 ```

服薬

``` 8:00 朝食後の薬を手渡し介助。水でゆっくり服用、残薬なし確認。 ```

バイタル測定

``` 9:00 バイタル測定。体温36.6℃、血圧128/78、脈拍72、SpO2 98%。異常なし。 ```

転倒・ヒヤリ

``` 15:30 居室前でヒヤリ報告。立ち上がり時のふらつき。外傷なし、バイタル正常。ヒヤリハット報告書作成。 ```

法的義務 — 保存期間と書類管理

保存期間

介護保険法に基づき、サービス完結日から 原則2年間 の保管が義務付けられています。ただし、市区町村の条例で 5年間 とされる場合もあります。事業所所在の市町村にご確認ください。

保存形態

紙でも電子でも構いません。ただし以下の要件を満たす必要があります。

• 改ざんできない仕組み(電子の場合)
• いつでも閲覧・印刷できる状態
• バックアップ(電子の場合)

個人情報の扱い

利用者情報を含む書類です。施錠管理、アクセス制限、廃棄時のシュレッダー処理など、個人情報保護の観点でも厳格な管理が必要です。

テンプレートで時短

介護記録は毎日多数書く業務です。場面ごとのテンプレートを準備しておくと、新人スタッフでも均質な記録を素早く作成できます。

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まとめ

• 介護記録は法的義務 + ケアの質向上 + 事故時の証拠の3つの役割
• SOAP: 主観S・客観O・評価A・計画P で構造化記録
• 5W1H: 緊急時や事故記録に向く
• 客観的に書く・5W1Hを意識・利用者の言葉を引用 が3つの基本
• 侮蔑的・命令的・医学判断・主観的 な表現は避ける
• 保存期間は原則2年(自治体により5年)
• テンプレート活用で時短 + 品質均一化

事業所ごとの記録基準もあわせて遵守し、利用者・家族・チームに信頼される記録を心がけましょう。

FAQ

Q. 介護職が「診断」と書いてもいい? A. いいえ。医師法により医師以外が診断を下すことは禁じられています。「〜の可能性」「〜の訴えあり、看護師へ報告」などの記載に留めてください。

Q. 主観的な感想は一切書いてはいけない? A. 観察事実と完全に分けるなら可。例: 「ご機嫌の様子(発言: 『今日は気分がいい』との発言あり、笑顔で会話)」のように、主観と客観を明示すれば可。原則は客観事実中心です。

Q. 認知症の方の行動はどう記録する? A. 「徘徊した」ではなく「14時から30分間、ホールを行き来していた」のように、観察した具体的事実を記録します。BPSDの記録は症状・きっかけ・対応を時系列で記録すると効果的です。

Q. 家族へ連絡したことは記録する? A. はい、必ず記録します。日時・連絡相手・伝えた内容・先方の反応を時系列で明記します。

Q. テンプレートをそのまま使っていい? A. テンプレートは参考用です。実際の利用者の状況に応じて加筆・修正の上、事業所の記録基準に従ってご使用ください。